ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO.


BASE LEGAL

La Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, creó la Administración de Seguros de Salud (ASES).

MISIÓN

Promover acceso al pueblo de Puerto Rico a servicios de salud de excelencia, mediante la contratación de seguros de salud privados a base de un modelo de cuidado dirigido. De la misma manera, fiscalizar y evaluar las compañías aseguradoras contratadas, con el fin de garantizar la libre selección, calidad y costo-eficiencia de los servicios.

VISIÓN

Ser agente catalítico para la implantación del nuevo modelo de salud en Puerto Rico, lo que le permitirá a los asegurados obtener servicios médico-hospitalarios de calidad, a un costo razonable, a través de un seguro de salud competitivo.

Mantener una organización flexible y dinámica, capaz de reaccionar ante los cambios del mercado e implantar los modelos más innovadores de prestación de servicios de salud, de manera que seamos un modelo a seguir.

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

La Administración de Seguros de Salud se compone de las siguientes unidades organizacionales:

  • Área de Asuntos Clínicos
  • Área de Asuntos Legales
  • Área de Cumplimiento
  • Área de Planificación y Estadísticas
  • Área de Servidores a Proveedores y Beneficiarios
  • Junta de Directores
  • Oficina de Auditoría Interna
  • Oficina de Finanzas
  • Oficina de Recursos Humanos y Administración
  • Oficina de Sistemas de Información
  • Oficina del Director Ejecutivo

LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA

La Administración de Seguros de Salud está localizada en la Ave. Ponce de León, Núm. 1552, Sector El Cinco, en Río Piedras.


ESTRUCTURA PROGRAMÁTICA

PUESTOS OCUPADOS

Puestos Ocupados y Propuestos 2008 2009 2010 2011
Sept./07 Sept./08 Sept./09 Feb./10 Proy.

 

Cantidad total de puestos 84 86 75 67 75

Las cifras de los años fiscales 2008, 2009 y 2010 provienen del informe sometido por la Agencia al 30 de septiembre de cada año. El año fiscal 2010, también presenta los puestos ocupados al 28 de febrero de 2010, para recoger el efecto de las medidas de reducción de gastos contenidas en la Ley Núm. 7 de 9 de marzo de 2009, según enmendada. Esta cifra puede excluir aquellas cesantías que estaban en proceso de apelación. Los puestos para el año fiscal 2011 son los proyectados por la Agencia durante el proceso presupuestario.

PROGRAMA

Contratación y Negociación de Seguros de Salud

Descripción del Programa

Contrata y negocia las cubiertas de beneficios de salud física, mental, oral y farmacia para la población médico indigente y otros grupos según permitido por ley, con organizaciones que están bajo las leyes correspondientes o procedimientos establecidos, conocidas como Aseguradoras (MCO's), Organizaciones de Salud Mental (MBHO's) y Administradores de Farmacia (PBM). Ofrece el plan de salud del Gobierno de Puerto Rico a la población que así cualifica, siguiendo un modelo de cuidado dirigido. En la actualidad, la Isla ha sido dividida en ocho regiones. Las organizaciones contratadas para administrar la cubierta de beneficios en las diversas regiones son: Humana, Medical Card System (MCS), Triple S en salud física, APS Health Care P R y FHC Health Systems of PR.


Objetivos

  • Lograr la mejor negociación de contratos con las aseguradoras, entidades privadas, organizaciones de base comunitaria y proveedores de salud, para garantizar el mejor servicio al menor costo posible para nuestros beneficiarios.
  • Mejorar la coordinación e intercambio de información de los procesos de elegibilidad entre la Oficina del Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud y la Administración de Seguros de Salud.
  • Establecer mecanismos de contención de costos que permitan normalizar el uso inadecuado de diferentes servicios bajo la cubierta del Seguro de Salud.
  • Desarrollar un nuevo modelo para la prestación de servicios de salud con el propósito de lograr estabilizar los costos en la contratación de las compañías aseguradoras. Mejorar y mantener la calidad del servicio, y satisfacer adecuadamente las necesidades de la población.
  • Optimizar el uso de los sistemas de información para brindar un mejor servicio a nuestros clientes internos y externos.
  • Establecer un verdadero programa de monitoreo y fiscalización de los fondos, (primas) que paga la ASES a las compañías aseguradoras; además de otros servicios administrativos que éstas ejercen.
  • Fortalecer la contratación de las aseguradoras para garantizar la calidad de servicios de salud a un costo razonable.
  • Generar fuentes de ingresos mediante solicitud de fondos federales y otras alternativas.
  • Lograr una distribución más justa de la prima y riesgo que aplican las compañías aseguradoras a los proveedores de servicios de salud.

Datos Estadísticos 2009 2010 2011

 

Asegurados 1,465,291 1,522,522 1,583,423
Elegibles 1,530,218 1,591,427 1,686,913
Especialistas 3,291 2,413 2,413
Farmacias 531 865 865
Hospitales 51 50 50
Laboratorios 652 534 534
Médicos Primarios* 2,789 2,767 2,767
Otros* 1,786 1,786 1,786

*Nota: Médicos Primarios incluye: Generalistas, Internistas, Médico de Familias, Pediatras y Obstetra/Ginecólogo. Otros incluye: Dentistas, Rayos X, Centros y Hospitales Siquiátricos.
Los datos estadísticos es información provista por la Agencia durante el proceso presupuestario del año fiscal 2010-2011.

Clientela

Público en General

Recursos Humanos

Puestos Ocupados y Propuestos 2008 2009 2010 2011

Dirección, Técnico, Administrativo y de Oficina 84 86 75 75
Total, Puestos 84 86 75 75



PRESUPUESTO RECOMENDADO PARA EL AÑO FISCAL 2011

El presupuesto consolidado recomendado para el año fiscal 2010-2011 asciende a $1,871,797,000. Los recursos incluyen $891,000 provenientes de la Resolución Conjunta del Presupuesto General, $1,122,550,000 de Asignaciones Especiales, $566,698,000 de Fondos Federales, $2,954,000 del Fondo de Estabilización y $178,704,000 de Otros Ingresos.

Los gastos de Funcionamiento para gastos operacionales de la ASES reflejan un aumento en comparación con los recursos asignados para el año fiscal 2009-2010. Este aumento se debe principalmente a que se proyecta incrementar los otros ingresos que generan de los descuentos por la negociación con las manufactureras de productos famacológicos ("rebates"). Este incremento le permitira cubrir parte de los gastos operacionales.

Los recursos de la Resolución Conjunta del Presupuesto General para gastos de funcionamiento de la ASES reflejan una disminución en comparación con los recursos asignados para el año fiscal 2009-2010. Esta disminución obedece a las medidas implantadas para la reducción y control del gasto público. Además, las Asignaciones Especiales, serán para sufragar las primas de seguros que se pagan a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud del Gobierno.

Los Fondos Federales corresponden a las siguientes subvenciones federales; Título XIX "Medicaid", Título XXI "State Children Health Insurance Program" y "Prescription Drug Program Payments". Dichos fondos se utilizarán para el pago de las primas a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud que, a su vez, ofrecen los servicios a los beneficiarios del Plan.

Los Otros Ingresos provienen de las siguientes aportaciones: Centro de Recaudación de Ingresos Municipales (CRIM), Transferencias de Rebates, intereses y de las aportaciones patronales de los empleados públicos para el pago del Plan de Salud del Gobierno.

Los recursos del Fondo de Estabilización Fiscal son producto de la Ley Núm. 91 de 13 de mayo de 2006, según enmendada, conocida como la Ley del Fondo de Interés Apremiante.

RESUMEN DE LOS RECURSOS DISPONIBLES DE LA AGENCIA

Presupuesto Consolidado  (en miles de dólares) 2008 2009 2010 2011

 

Programa  
Gastos de Funcionamiento Gasto Gasto Asig. Recom.
Contratación y Negociación de Seguros de Salud 739,432 494,699 559,668 749,247
Subtotal, Gastos de Funcionamiento 739,432 494,699 559,668 749,247
 
Subsidios, Incentivos y Donativos
Contratación y Negociación de Seguros de Salud 984,000 1,000,000 1,124,929 1,122,550
Subtotal, Subsidios, Incentivos y Donativos 984,000 1,000,000 1,124,929 1,122,550
Total, Programa 1,723,432 1,494,699 1,684,597 1,871,797
 
Origen de Recursos  
Gastos de Funcionamiento  
Resolución Conjunta del Presupuesto General 5,386 5,006 1,355 891
Fondos Federales 494,020 278,193 380,087 566,698
Otros Ingresos 240,026 211,500 175,367 178,704
Fondo de Estabilización 0 0 2,859 2,954
Subtotal, Gastos de Funcionamiento 739,432 494,699 559,668 749,247
 
Subsidios, Incentivos y Donativos  
Asignaciones Especiales 984,000 1,000,000 1,061,929 1,122,550
Otros Ingresos 0 0 63,000 0
Subtotal, Subsidios, Incentivos y Donativos 984,000 1,000,000 1,124,929 1,122,550
Total, Origen de Recursos 1,723,432 1,494,699 1,684,597 1,871,797
 
Concepto  
Gastos de Funcionamiento  
Nómina y Costos Relacionados 4,367 4,353 3,645 3,690
Facilidades y Pagos por Servicios Públicos 230 133 203 227
Servicios Comprados 1,067 1,303 269 530
Donativos, Subsidios y Distribuciones 730,020 487,693 555,454 744,528
Gastos de Transportación 35 0 0 6
Servicios Profesionales 3,314 1,217 97 176
Otros Gastos Operacionales 336 0 0 45
Materiales y Suministros 63 0 0 45
Subtotal, Gastos de Funcionamiento 739,432 494,699 559,668 749,247
 
Subsidios, Incentivos y Donativos  
Incentivos y Subsidios 984,000 1,000,000 1,124,929 1,122,550
Subtotal, Subsidios, Incentivos y Donativos 984,000 1,000,000 1,124,929 1,122,550
Total, Concepto 1,723,432 1,494,699 1,684,597 1,871,797